インプラント専門医杉並区のインプラントは？　はじめてのインプラントフローラルインプラント

アジアインプラント学会発表

【研究報告：1】

インプラント審美ゾーンへの新たなアプローチ
－セカンド・ラビリアル・プレート形成法－

上顎前歯部は、事故などのアクシデントによる歯牙歯折が発生しやすい部位であり、さらに歯折した歯は保存が不可能な場合が多いため、日常臨床においてはしばしばインプラント治療へ移行するケースが多い。歯列の中で、もっとも審美的要求度が高い上顎前歯部でのインプラント治療は、長期的にも安定した審美製が要求される。そのためのキーポイントとなるのが、「厚い頬側の骨壁（ラビアル・プレート）」である。
しかしながら多くの症例において、口蓋側の骨壁は薄い場合がほとんどであり、薄いだけでなく裂開しているケースに遭遇することも少なくない。
昨年のアジアインプラント学会において、Dr.Salamaは審美インプラントの重要点として、ラビアルプレートの厚みを1mm以上、できれば2㎜は確保したいと提言している。
近年、前歯部領域におけるインプラント治療を審美的に成功させるためには、薄いラビアルプレートをどのように厚く改善してインプラント埋入できるかがキーポイントとなっている。
今回イミディエートインプラントプレースメント（抜歯即時埋入インプラント）とボーンスプレッダーの応用により、「厚いラビアルプレート」を得る新しいテクニックを報告する。

イミディエートインプラントプレースメント　：

前歯部歯牙歯折症例において、しばしば行われるイミディエートインプラントプレースメントは、その利点として以下の2点が挙げられる。
1)抜歯後に起こる経時的に骨吸収を最小限に抑えられる。
2)治療期間の短縮と外科的侵襲の回数を軽減できる。
しかし、その反面では以下の2点が欠点として挙げられている。
1)抜歯窩における初期固定が困難。
2)感染の問題

そこで、利点1)をさらに活かし、欠点1)を解消するための新しい手法としてボーンスプレッダー（図A：プラトンジャパン株式会社）を利用した術式を紹介する。

図A：プラトンジャパン株式会社

ボーンスプレッダー　：　

インプラントを埋入するためにインプラント床の形成は、当然のことながら数種のドリルによる骨の削除という方法で行われてきました。しかしながら、骨は「削ってしまえばなくなるもの」である。貴重な骨を削除することなく、圧縮や移動によって、骨のボリュームを拡大しながら、インプラント床のスペースを確保することができれば、それに勝る方法はないと考えられる。
ボーンスプレッダーは、図Bのほうに骨幅の狭い症例において、骨幅を拡大しながらインプラントを埋入するために使用する。

図　B　：　ボーンスプレッダーの概念

さらにDⅢ、DⅣのポーラスな骨質をボーンコンデンスして緻密に改造していく利点もある。手順の概要としては、まずは狭い骨頂にラウンドバーやガイドドリルなどで起始点をつけ、スレッド状の器具をラウンドドライバーかラチェットにて回転させながら骨内に圧入し、骨を拡げていく。その後は、細く器具から太い器具へ順を追って移行し、削らずにインプラント床を形成する。これにより、骨は「削るものではなく寄せる」という概念が確立されたのではないかと感じている。

術式　：

1)頬骨側・口蓋側ともに傷つけないように注意して抜歯を行う。特に頬側の骨は薄い場合が多く（矢印）、注意を要する。
2)抜歯窩口蓋側内壁の骨頂より1.5～2.0㎜程度内方にラウンドバー（小）にて起始点をつけ、ガイドドリルにてパイロットホールを形成する。
3)ボーンスプレッダーによって、骨幅を拡大しつつ、インプラント床の形成を行う。
4)ボーンスプレッダーのサイズを徐々に太くする。
5)セカンドラビアルプレート（矢印）の形成。
6)インプラント埋入（インプラント形状はルートフォームが望ましい）。
7)骨補填材の埋入。
8)厚いラビアルプレートの確保および獲得。

術式1)	術式2)	術式3)	術式4)-1
術式4)-2	術式5)	術式6)	術式7)
術式8)

症例患者：63歳男性　主訴：自転車事故による歯牙歯折　既往歴：なし特記事項：なし

図1-a	図1-b	図2-a	図2-b
上の前歯３本に歯牙歯折を起こしたが、右上２番は保存可能であった。		術前のレントゲン写真。左右1番の歯は保存不可能なため、インプラント治療を選択した。
図3	図4	図5
粘膜骨膜を剥離後、薄いラビアルプレートを骨折させないように注意しながら、歯根除去。	口蓋側の骨の厚みを考慮して、抜歯窩口蓋側骨頂より 1.5㎜程度の内壁にラウンドバー（小）にて起始点をつける。	角度に注意を払い、ガイドドリル（プラトンジャパン株式会社）にてパイロットホールを形成。抜去した歯の歯根形態や口蓋側の骨の厚みにより角度が変わるが、セカンドラビアルプレートの形成をイメージした角度で行うことがポイントである。
図6		図7-a	図7-b
ボーンスプレッダーを0番から回転挿入していく。サイズを上げていき、4番まで拡大した。ラビアルプレートは極めて薄いのが、よくわかる。セカンドラビアルプレートが必要である。		セカンドラビアルプレート（矢印）の形成が完了。拡がったインプラントホールが丸型に対し、抜歯窩は三日月状に押し挟まれている。
図8-a	図8-b	図8-c
参考として、他の症例のセカンドラビアルプレートを示す。
図9	図10	図11
プラトンインプラント（BiO）φ4.0　12.0㎜ typeⅡを挿入。	骨補填材	骨補填材を埋入。筆者は骨補填材として非吸収性HA「カルシタイト」（株式会社白鵬）を50%の割合で混合して使用している。その理由は補填後の吸収を抑えて形態維持をはかるために非吸収性HAを基材として使用し、その間隙に存在するβ-TCPが早期に骨へ置換することを期待して、これらの混合骨補填材を使用している。基礎的なエビデンスは今後の研究によるものとなるが、臨床成績は良好である。
図12	図13	図14	図15
マットレス縫合と単純縫合の組み合わせにてフラップ閉鎖。	インテグレーション獲得時のレントゲン写真。	術後12週。歯肉の良好な治癒が認められる。その後、通法に従いオープントレー法による印象採得を行った。	事故から4ヶ月、インプラントとメタルボンドにて審美的な回復がなされた。

セカンドラビアルプレートの意義　：

骨を造るためには、できるだけ造成空間が狭い空隙で、なるべく多くの骨壁に囲まれたほうが有利であるということはいうまでもない。
セカンドラビアルプレートの形成は、これらの条件を満たし骨形成に有利な環境を作ることができる。

＜ラビアルプレートが存在する場合：図C＞
従来のイミディエートインプラントプレースメントではaの部分の空隙はインプラント体が1壁を担うため、3壁性の骨欠損となってしまう。ボーンスプレッダーを応用した方法はbの部分の空隙はセカンドラビアルプレートの形成によって狭くなり、しかも4壁性の骨欠損となり、骨ができやすくなる。さらに初期固定を容易に得ることができる。
＜ラビアルプレートが存在しない場合：図D＞
従来の方法ではaの部分の空隙は2壁性の骨欠損（側方2壁のみ）となり、頬側のGBRは困難である。ボーンスプレッダーを応用した方法は、bの部分の空隙はセカンドラビアルプレートによって3壁性の骨欠損となり、GBRにも有利な環境となる。

適応症　：

本法は口蓋側の骨を唇側に寄せることにより、よりよい環境にて唇側の骨を造成させ、長期的に安定したインプラント審美補綴を実現させる方法である。そのため口蓋側の骨に厚みが在ることが条件となる。従って、口蓋側に骨幅のある症例が適応となる。

結論　：

前歯部のイミディエートインプラントプレースメントにおいて、ボーンスプレッダーによるセカンドラビアルプレートの形成は、頬側骨の厚みをコントロールしやすく、インプラントの審美補綴に有効であると考えられた。

おわりに　：

筆者は臨床医として患者の侵襲の少ない、比較的簡便な方法でよりよい結果が得られる手術を目指してきた。患者の利益は、術者の利益でもあると考えたからである。
ボーンスプレッダーによるセカンドラビアルプレート形成法は、術式が単純で患者への侵襲も少ない方法である。これにより、インプラント審美補綴をより優位にすすめられることは、筆者の本望ととするところである。新案であるこの方法は、長期的予後観察がなく、まだエビデンスが確立されていない方法ではあるが、今後は臨床における長期的エビデンスを蓄積することで、インプラント治療の一助になればと考えている。

謝辞　：

今回の報告に際し、多大なる支援とともに多方面からのアドバイスをいただいた日本インプラント臨床研究会の井汲会長、大田先生、田中譲治先生に深く感謝の意を表します。


『日本インプラント学会』にて発表　2006.09

【研究報告：2】

＜オステオプッシング法による新しいソケットリフトの術式＞
～槌打法から圧迫・圧接により押進法へ～

我々臨床家にとって、患者が受ける手術の浸襲は大きなマイナスポイントといえる。そのため、過去から現在に至るまで患者の浸襲が少なく、かつ効果的な手術法が開発されてきた。特に上顎臼歯部での骨吸収が著しい症例では、患者浸襲の大きいラテラルウォールアプローチのサイナスリフトに対して、簡便でダメージの少ないオステオトームによるソケットリフト法が、より臨床家に好まれ、多くの臨床で応用されている。ソケットリフト法は盲目的な方法であるがゆえ批判的な意見もあるが、簡便で低浸襲という実用性から、多くの臨床家に支持されているのも確かである。
近年、オステオトーム法を習得し、頻繁に上顎臼歯部症例を手がけている臨床家も増えてきているが、オステオトーム法を経験すればするほど、患者の多くがその手法に不快感を抱いていることに気付かされる。オステオトームによる槌打ちは骨の柔らかい場合は問題ないが、骨が硬く、特に上顎洞底皮質骨が硬い場合には、かなりの衝撃を患者に与えることになる。「先生、また打つのですか？」と声に出し言われなくても、そう思われている場合が多いのではないだろうか。
そこで、オステオトームによるいわゆる「槌打法」ではなく、回転力を推進力に変え、骨を押していく「オステオプッシング法」を紹介したい。

オステオプッシング法とオステオトーム法の比較　：

従来のオステオトーム法では、上顎洞底の1㎜手前までドリルによる切削を行い、オステオトームにて槌打し、上顎洞底皮質骨を若木骨折させる（図A-a）。その際、硬い上顎洞底皮質骨を骨折させるにもかかわらず、シュナイダー膜を損傷させないことが必要となる。熟練した術者ならかなり高い確率でそれを行うことができるが、初めての術者にはややハードルが高い。そのため、ソケットリフトを応用した上顎臼歯部のインプラントに対して二の足を踏んでいる場合もあるはずである。それに対してオステオプッシング法は、槌打感や骨折の有無を経験に頼ることなく、ラチェットの回転によって上顎洞底皮質骨を若木骨折させることができる（図A-b）。かつ槌打と比較して患者の不快感が少ないという利点がある。

図A-a：オステオトーム法

図A-b：アステオプッシング法

オステオプッシング法の原理　：　

オステオプッシング法は回転する力を垂直方向に変換させ、その力で歯槽骨内を押し進みながらインプラント床を形成し、さらに上顎洞底皮質骨を貫通するという考え方である。この回転力を垂直方向への推進力に変えるために、「オステオプッシャー」が開発された（図B）。オステオプッシャーは、２つのスクリューによって回転力を推進力に変換する。 1つは根尖側スクリューである。根尖側スクリューは、歯槽骨をセルフタップしながら推進力を得ることができる（図C）。ただし、この力は歯槽骨の厚みがないと得ることができない。歯槽骨の厚みが7㎜～8㎜程度あれば、この根尖側スクリューの力のみで上顎洞底皮質骨を貫通させることができる。 2つ目は歯冠側のスクリューである。ステントにプッシャーガイド（雌ネジ）を固定し（図D）、そこに嵌合させた歯冠側スクリューを回転させることによって垂直方向へ推進力を得るのである（図E)。つまり回転力は、オステオプッシャーを押し進ませる力となると同時にステントを歯冠側へ押し出す反作用の力にもなる。よってステントに力がかかっても脱落しないように残存歯にしっかり固定させることが重要である。オステオプッシャーはこの2つのスクリュー（根尖側、歯冠側）によって回転力を推進力に変換し、骨をプッシング（押していく）のである。そして、上顎洞底皮質骨をプッシュして貫通させても、その先端形状のためシュナイダー膜を傷つけずに挙上が可能なのである。

	図B：オステオプッシャー（販売：プラトンジャパン/特許申請中）
	図C：根尖側スクリューは、歯槽骨をセルフタップしながら推進力を得る
	図D：ステント内に埋め込まれたプッシャーガイド
	図E：プッシャーガイドに嵌合させた歯冠側スクリューを回転させることで、推進力が発生する

ステントの固定について　：　

オステオプッシング時には、オステオプッシャーの推進力に対して反作用的にステントに力がかかるため、いかに強固にステントを固定させるかが成功のカギとなる。

＜基本タイプ＞ステントは隣在歯のアンダーカットにレジン部分が入りこみ、維持力を出すタイプが基本となる。これは、技工作業のみでは十分な維持力が出ないため、術前にチェアーサイドでのレジン盛りの調整が必要となる。その時の維持力は1500g程度はほしい（図F）。
	図F：隣在歯および残存歯のアンダーカット部にレジンを添加し維持力を求める。術後タービンにて切削除去。
＜バリエーション＞ 1）遊離端（図G）遊離端では上顎結節に長いピンを打ち維持力を得る。 2）ラバーダムクランプの利用（図H）ラバーダムクランプにステントを結紮。 3）その他クラスプやアタッチメント器具の応用などをして歯牙に固定。
	図G：遊離端症例では上顎結節に長いピンを打ち維持力を得る
	図H：ラバーダムクランプにステントを結紮する

オステオプッシング法の術式：

1）ＣＴやレントゲンを参考にプッシャーガイドの位置を決め、ステントを作成する（図1）
2）オペに先立ちあらかじめステントを試適。維持力を即時重合レジンにて調整し1500ｇ以上の維持力にする（図2）
3）歯肉剥離後ステントを装着する。プッシャーガイドにドリルガイドをセットし、ラウンドバーにて皮質骨を穿孔する。その後、ガイドドリルにてパイロットホール形成（図3）。
4）ラチェットえ使い、オステオプッシャー#0を上顎洞底1㎜手前で押し（プッシュ）進める（図4）。
5）オステオプッシャー#2にて強くプッシュして上顎洞底皮質骨を貫通（若木骨折）させる（図5）。
6）オステオプッシャー#2の先端形状はかなり丸みをおび、シュナイダー膜を傷つけない（図6）。
７）目標の深度まで進めたら、一度オステオプッシャーを逆回転して抜き、ボールエンドデプスゲージ（販売：YDM）にて上顎洞底皮質骨を貫通しているか、シュナイダー膜を破っていないかを探る。もし、まだ洞底皮質骨を貫通していなければ、再びオステオプッシャーにて深く押し進める（図7）。
8）洞底皮質を貫通していることが確認できたらば、骨補填材をオステオプッシャー#2にてプッシングしながら填入する。数回行い、シュナイダー膜を挙上する。さらに#3、#4にて側方に拡大してインプラント床を形成する（図8）。
9）インプラント埋入（図9）。

図 1	図2	図3	図4
図5	図6	図7	図8
図9

症例：右上７部遊離端欠損症例にオステオプッシャーを応用したケースを紹介

図1	図2	図3	図4
術前のデンタルエックス線像	エックス線像に基づきプッシャーガイドが設置されたステント	同ステントの咬合面	同ステントを口腔内に試適した状態。即時重合レジンを添加して維持力を調整する
図5	図6	図7	図8
ステントの維持力を計測する手秤。筆者は市販されている安価なものを使用している	手秤でステントの維持力を計測している状態	術前の口腔内所見	切開剥離した状態
図9	図10	図11	図12
ステントを装着し、ハンドメイドのドリルガイトをセットしてパイロットホールを形成した	オエウテオプッシャー#0を用いてパイロットホールを押し拡げながら深度を確保する	オステオプッシャー#0は、上顎洞底の1㎜手前で止めるようにする	さらにオステオプッシャー#1を用いてホールを拡大する
図13	図14	図15	図16
さらにオステオプッシャー#1による拡大が完了した状態。この時点での深度は、上顎洞底の1㎜手前で維持されている	さらにオステオプッシャー#2を使用してトルクを加え、上顎洞底皮質骨を貫通（若木骨折）させる	目標の深度まで達したら、オステオプッシャーを逆回転して抜き、ボールエンドデプスゲージ（販売：YDM)にて上顎洞底皮質骨を貫通しているか、シュナイダー膜を破っていないかを診査する	上顎洞底挙上部に填入する骨補填材「カルシタイト」（販売：白鵬）
図17	図18	図19	図20
キャリアを用いて骨補填材を形成ホールに挿入する	骨補填材をオステオプッシャー#2でプッシングしながら填入する。この操作を数回行い、シュナイダー膜を挙上する	十分な骨補填材が埋入され、シュナイダー膜が適度に挙上されたら、オステオプッシャー#3を使用してホールの径を拡大していく	さらにオステオプッシャー#4を用いて最終インプラント床の形成を行う
図21	図22	図23	図24
オステオプッシャーによって形成されたインプラント床	プラトンインプラントタイプⅡ直径4.0、長さ12㎜を埋入した	インプラントの埋入が完了した状態	術後のエックス線像。シュナイダー膜がドーム状に挙上されているのが認められる

考察及び結論　：

今まで上顎洞底部を挙上する術式として、様々な手法が考案され行われてきた（表1）。

特に歯槽骨のアプローチによる上顎洞底挙上術では、上顎洞底皮質骨を貫通（骨折）させて、シュナイダー膜を無傷で挙上スペースに移植材（自家骨、骨補填材）を填入する必要がある。
従来は、洞底皮質骨を貫通させる方法として切削や槌打が行われてきたが、本法は洞底皮質骨を徐々に圧迫・圧接しながら若木骨折を怠起させるという方法を採用している。
従来の切削や槌打は、勢いがあるためにシュナイダー膜を傷つけたり穿孔させやすいという欠点があったが、オステオプッシング法はラチェットでゆっくりと力を加えながら洞底皮質骨を押していくので、危険を伴うような勢いがなく、術者のミスによるシュナイダー膜の穿孔や洞内への貫通を防ぐことができる。
これまでは、ボーンスプレッダーのような器具を用いて、洞底皮質骨を押し砕くという試みも事項していたのだが、皮質骨を押し砕くだけの推進力の確保が困難であったのが現実である。
本法の登場によって、従来の「切削」、「槌打」に対して骨を「プッシュ」するという当たらし概念ができたといえる。
オステオプッシュ法は、ステントの工夫しだいでさまざまな症例において応用のきく方法である。事前のステントの準備さえしっかりしていれば、手術は安全で確実に行える方法である。
逆を言えば、ステントの準備が大切であり、手術の成否を決めるものであるといえる。
様々な症例に対するステントの準備については、今後さらに報告を行いたいが、本稿で報告した臨床応用においても、臨床的有用性は十分に高いと考えている。
筆者は、一人でも多くの臨床家に本法を採用していただき、より安全で確実なソケットリフトの術式をたいかんしていただければと希望を抱いている。
本法はまだエビデンスの低い新法ではあるが、今後の発展に期待していただきたい。

おわりに　：

筆者は患者に対して、いかに負担を与えないということを第一に考え試行錯誤を繰り返し、最良な結果が得られる手術を目指してきた。
患者の利益は、術者の利益でもあると考えているからである。
オステオプッシャーによるオステオプッシング法は、術者にとっては難しいテクニックを必要とせずに、上顎洞底挙上術を併用したインプンラント手術が行え、患者にとっても術中の衝撃や浸襲が少ない方法である。
これにより、インプラント手術というものが臨床の中で、よりセーフィティーでよりイージーなものとなることは、筆者の本望とすることである。

謝辞　：

今回のオステオプッシャー開発において、全面的に協力と支援をしてくださっプラトンジャパンの神蔵社長、福田氏、松本氏に深く感謝の意を表します。

（１）２００６年６月発売のインプラントジャーナルで、
　　私の考案した審美インプラントの新しい手術法を紹介しています。

術前

この方法は、従来の患者さんにとってダメージの大きい「GBR法」と違い、簡単な器具をうまく活用して唇側の骨の厚みを増し、長期的に美しいインプラント治療を維持する方法です。この方法は患者さんのダメージが大変少なく、手術時間も短く、ほとんど骨を削らないため、恐がりな患者さんやのどが弱くて削ることが困難な場合などにも適しています。しかも確実な効果が期待できるので、多くの歯科医師に身に付けてほしい方法です。常に患者さんにダメージを与えないように考えている歯科医師にとって朗報となる新しい手術法です。

この手術法は９月の「日本インプラント学会」でも発表する予定です。興味のある先生は是非講聴してください。（演題番号１０１０１）

さらに、この「セカンドラビアルプレート形成法」の専用キットと手術法のDVDの発売も予定されています。また年内にこの内容を詳しく説明する講演も予定されているので、後日お知らせできると思います。

（２）インプラント希望の患者さんの紹介について

特に、

　　　　　（１）インプラントをしたいけど怖くて迷っている人
　　　　　（２）前歯の歯根破折症例
　　　　　（３）上顎臼歯で骨が薄くサイナスをあげたいが怖いという人
　　　　　（４）歯周病での口腔内崩壊症例
　　　　　（５）歯槽骨吸収による難症例

　　　などをご紹介下さい。
　　　患者さんを当院に紹介する際、できれば、

　　　　　「* 1　インプラントの部分的な治療を紹介する」のか
　　　　　「* 2　インプラントも含めて全体的な患者さんの紹介」なのかわかるように

　　　紹介状に明記して下さい。

（３）サイナスリフトの新しいテクニックの発表が近々あります。

インプラントジャーナル９月号でサイナスリフトの新しい手術方法を紹介します。オステオプッシャーという私が考案して特許をとった新しい器具を使います。この方法によって、今まで上顎の臼歯部でサイナスを上げる時、患者さんにかなりのダメージを与えていたのが、とても簡単に手術ができ、患者さんも術者もとても楽です。

写真はプラトンミーティングでの展示やポスターです。今までサイナスに２の足を踏んでいた先生も、是非この方法を身に着けてください。

（４）学会報告

2006年９月の日本インプラント学会にて、学会発表。
「新しく画期的な方法」と多くの先生に賞賛していただき、大変ありがとうございました。この方法は適応症も多く、今後の発展にご期待ください。

はじめてのインプラント・フローラルインプラントセンター